Libres de choisir leur vie

Alors que dans les pays développés la moyenne du taux de mortalité maternelle est de 16 pour 100.000 naissances, le Népal atteint le taux de 170 décès maternels pour 100.000 naissances
Photos : BENOIT GUENOT et STEPHANE LEHR

Népal

Répondre aux
enjeux sanitaires

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«Classé 157ème sur 187 sur l’indice de développement humain, le pays porte encore les séquelles de 10 ans de confrontations violentes entre pouvoir monarchique et mouvement maoïste malgré la signature d’un accord de paix en 2006.»

Oscar Pale
coordinateur du programme pour MdM

«En tant qu’infirmière sage-femme, j’essaie de faire prendre conscience aux femmes de leur propre santé. Beaucoup de belles-mères qui ont dû retourner travailler aux champs seulement quelques jours après leur accouchement estiment qu’il ne devrait pas en être différemment pour leurs belles-filles.

C’est pourquoi je sensibilise les femmes enceintes sur la nécessité de se reposer avant et après l’accouchement et sur l’importance d’avoir une nutrition adaptée pendant cette période. Les mentalités changent, mais encore beaucoup de femmes ne connaissent pas leurs droits ni les endroits où trouver les soins nécessaires. Elles ne savent pas de quoi elles ont besoin en tant que femme. »

Srijana Lama
responsable infirmière à Sunkhani

Ce sont les maris et les beaux-parents qui sont souvent décideurs, y compris concernant la santé sexuelle et reproductive
(...)

La persistance des querelles politiciennes et l’attente d’une nouvelle Constitution depuis 2008 empêche le pouvoir intérimaire en place de répondre aux problèmes économiques et sociaux du pays. Du point de vue sanitaire, le gouvernement népalais a prévu dans sa Constitution intérimaire un système de santé très avancé. En réalité, les fortes disparités sociales et géographiques du pays empêchent une application effective de ce système, et la qualité des soins ainsi que leur accès restent insuffisants. Le poids économique que représente l’utilisation des services de santé liés à la maternité reste très élevé pour les familles et la disponibilité de ces services dans les établissements de soins est régulièrement défaillante.

Médecins du Monde est présent au Népal depuis plus de 15 ans à travers des projets allant du développement communautaire à la lutte contre le VIH et la tuberculose.

MdM intervient depuis 2007 auprès des communautés isolées du district du Sindhupalchok, et particulièrement auprès des femmes en âge de procréer. L’objectif du programme est d’accroitre l’utilisation des services de santé publique en matière de santé sexuelle et reproductive et de réduire les facteurs favorisant la mortalité maternelle et néonatale.

Le projet de Médecins du Monde prévoit à la fois d’assurer la disponibilité des services de santé de qualité au niveau communautaire (rénovation et équipement des structures, formation du personnel soignant, référencement) et de renforcer les capacités des femmes dans leur accès aux services de santé. L’originalité et la pérennité du projet résident dans la participation des femmes à des activités de micro-finance et à des sessions d’éducation aux questions de prévention et de prise en charge de la grossesse, de l’accouchement et du postpartum.

Les déterminants socio-économiques dans l’accès aux soins
La société népalaise est organisée en castes et demeure très marquée par sa dimension patriarcale. Les femmes subissent des restrictions sévères en matière de santé, d’éducation, de maîtrise de leurs corps et de leurs choix de vie. Ce sont les maris et les beaux-parents qui sont souvent décideurs, y compris concernant la santé sexuelle et reproductive, tandis qu’elles sont traditionnellement cantonnées à leur rôle maternelle et limitées dans leur possibilité de développer des activités génératrices de revenus. Dissuadées d’aller consulter pour des soins liés à la grossesse et au post partum, 63% d’entre elles accouchent à leur domicile. Dans les campagnes où elles doivent s’acquitter d’un travail agricole intensif, les femmes n’ont pas ou peu de temps à consacrer à des réunions d’information ou de prévention que la société considère comme non productives.

Profiter des séances de formation à la micro-finance pour sensibiliserà la santé sexuelle et reproductive
Les séances d’éducation à la santé et de formation à la microfinance se déroulent mensuellement et sont réalisées par des animateurs préalablement formés. Les femmes y échangent sur des sujets liés à la grossesse, aux soins prénataux, aux méthodes de contraception, etc. Des femmes plus jeunes, ainsi que des hommes et des adolescents peuvent assister en tant que spectateurs aux réunions.

La partie consacrée à la micro-finance s’articule autour de la gestion du budget du foyer et des dépenses, mais aussi sur les méthodes d’emprunt et d’épargne, et de distribution des intérêts qui ne sont pas réinvestis. Les prêts sont essentiellement affectés à des activités génératrices de revenu (achats de semences, d’animaux de ferme), mais sont aussi destinés à des soins médicaux payants.

Outre ces réunions mensuelles, une grande campagne de santé, annuelle a lieu dans chaque canton. à cette occasion, des messages de santé sont diffusés sous forme de compétitions de chants et de danses et les femmes enceintes peuvent bénéficier d’une visite médicale sur place.

Par ailleurs, Médecins du Monde met à disposition un fond d’urgence obstétrical au sein des coopératives qui permet aux femmes de disposer d’une réserve d’argent en cas d’urgence liée à la grossesse (transfert en ambulance...).

Soutenir les femmes dans leur volonté d’autonomie Soutenir une prise de conscience sur l’importance de recourir aux services de santé sexuelle et reproductive est le cœur du programme de Médecins du Monde au Népal. L’enquête menée en 2012 par les équipes de Médecins du Monde montre désormais que 61 % des décideurs familiaux, qui se rendent aux séances de micro-finance, connaissent au moins 3 signes de danger obstétrique. Grâce au programme, 96 % des femmes, 90 % des belles-mères et 94 % des maris estiment que les femmes devraient se rendre à au moins 4 consultations prénatales, comme recommandé par l’OMS. Les femmes avouent qu’elles se sentent plus libres de parler de leur expérience personnelle sur leur grossesse grâce à ces réunions mensuelles. Elles sont unanimes dans leur volonté de ne plus taire leurs problèmes de santé et de mettre fin à un mutisme qui les a empêchées de vivre leur vie de femme sereinement.

Depuis 2009, dans la région du Kanem, à Mao, au Nord-Ouest du Tchad, Médecins du Monde mène un programme dont l’objectif est d’améliorer la santé maternelle, néonatale et infantile en facilitant l’accès aux centres de soins.
Photos : Raphaël Blasselle

Tchad

à cheval
vers la maternité

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«Un proverbe local dit qu’une femme enceinte a déjà un pied dans la tombe. Chaque jour, nous nous mobilisons pour que cette situation change. »

Oscar Pale
coordinateur du programme pour MdM

Depuis 2009, dans la région du Kanem, à Mao, au Nord-Ouest du Tchad, MdM mène un programme dont l’objectif est d’améliorer la santé maternelle, néonatale et infantile en facilitant l’accès aux centres de soins.

«La coutume dit qu’une femme enceinte ne doit pas trop s’alimenter pour éviter d’avoir un gros bébé. Elle doit accoucher chez elle et rester isolée 40 jours. Avec le personnel local, nous les sensibilisons sur le suivi de la grossesse et les incitions à se rendre dans les centres de santé. »

Anne Gouezec
sage-femme pour MdM

«Un proverbe local dit qu’une femme enceinte a déjà un pied dans la tombe. Chaque jour, nous nous mobilisons pour que cette situation critique change » insiste Oscar Pale, coordinateur du programme à Mao. Les indicateurs sanitaires attestent de cette réalité difficile. Le Tchad est le deuxième pays du monde pour le nombre de femmes mourant en donnant la vie : 1100 décès pour 100 000 naissances vivantes (source Pnud 2010, en France 8 pour 100 000). Anne Gouezec, sage-femme, va régulièrement rencontrer les femmes dans les villages alentours. Dans un paysage lunaire et désertique, après une vingtaine de kilomètres dans la brousse, Sombori. Un village isolé situé à plus d’une heure du centre de santé. Ici les croyances traditionnelles sont très ancrées comme l’explique Anne : « La coutume dit que la femme enceinte ne doit pas trop s’alimenter pour éviter d’avoir un gros bébé. Elle doit accoucher chez elle et rester isolée 40 jours. Avec le personnel local, nous les sensibilisons sur le suivi de la grossesse et les incitons à se rendre dans les centres de santé. C’est un travail de longue haleine, pas toujours simple. »

Une gestion communautaire

Depuis huit jours, une charrette avec un cheval, financée par MdM, est mise à la disposition des habitants de Sombori pour transporter les femmes enceintes vers le centre de santé. Un moyen de transport rudimentaire mais adapté à la réalité des habitants. Ce projet est d’ailleurs placé sous la responsabilité d’un comité de gestion local élu par les habitants. « C’est un beau projet car ce comité de gestion prend son rôle très à coeur », se réjouit Anne. « Il est responsable de l’entretien de la charrette et de la nourriture du cheval. Pour utiliser la charrette, c’est un système de cotisation. Chaque famille doit verser 750CFA (soit 1 euro) ou un coro de mil (2kg). C’est une gestion communautaire qui va s’inscrire dans le temps »

Un début encourageant

En quittant le village, au soleil couchant, Anne croise la charrette qui revient au village. A son bord, neuf femmes qui ont consulté pour vacciner leur enfant. « Il faut poursuivre notre travail de sensibilisation dans les villages, » insiste Anne. « En un an, le nombre d’accouchement dans les centres de santé est passé de 7 à 17 par mois. C’est un début encourageant ! ». De retour à Mao, Anne est appelée en urgence à l’hôpital de Mao pour un accouchement. Avant de partir elle se confie : « Hier, j’ai mis au monde une petite fille avec une grave malformation, ses jours étaient comptés. La mère l’a pris dans ses bras et l’a accepté car Dieu l’a voulue comme cela. Certains y voient une sorte de fatalisme. Moi, je pense que cela leur donne une grande force pour affronter les épreuves de la vie. » Cette résilience a permis à Anne de voir son métier différemment.

Lucie Boisard

Depuis septembre 2012, dans le sud-ouest de la Côte d’Ivoire, dans les régions de San Pédro, Nawa et Gboklé, Médecins du Monde pilote un projet d’amélioration de la qualité des soins à destination des femmes enceintes et des enfants de moins de 5 ans, en appui à la politique nationale de gratuité ciblée.
Photos : Sébastien DUIJNDAM

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Côte d'ivoire

Lever les barrières
financières pour les
femmes enceintes

«Fort des résultats positifs et de la satisfaction des autorités, nous avons lancé un nouveau programme depuis septembre pour accompagner la politique de gratuité ciblée. Ce projet de transition est le prolongement naturel du précédent, mis en place après la crise post-électorale dont a souffert le pays en 2011

Pascale blanchetière
Coordinatrice générale en Côte d’Ivoire

D’août 2011 à août 2012, l’hôpital de Guéyo a bénéficié de l’aide de Médecins du Monde en médicaments et en matériel, comme 16 autres structures de santé dans trois districts de 400 000 habitants dont 20 200 femmes enceintes et plus de 58 000 enfants de moins de 5 ans.

Parmi ces établissements, 14 maternités ont aussi été réhabilitées par MdM.

En parallèle, des formations ont été proposées aux personnels de santé, notamment des modules de formation/recyclage en Soins Obstétricaux et Néonataux d’Urgence (SONU).

L’ambition de Médecins du Monde est de soutenir la politique de santé nationale jusqu’à la mise en place de la couverture maladie universelle (CMU) prévue à l’horizon 2014.

Dans le cadre du nouveau projet, les médicaments et intrants (consommables) ne sont plus donnés directement aux structures sanitaires par l’ONG mais passent désormais par le processus prévu par l’Etat. Cette approche permettra à la fois d’assurer une couverture complète et globale de 45 centres de santé contre 17 auparavant et de renforcer le système étatique. Des activités sont également prévues dans le cadre du projet, notamment pour améliorer les capacités de transport, des centres de santé vers les hôpitaux de référence, des femmes dont l’accouchement présente des complications. Ne pouvant payer les frais d’évacuation pouvant aller jusqu’à 150 euros, encore trop de femmes décèdent sans avoir accès aux soins nécessaires.

Une dizaine de spécialistes (sages-femmes, pharmaciens, infirmiers) ont été recrutés ou reconduits pour « superviser » les activités des structures de santé communautaires et publiques. Une gageure pour Dr Joseph Zahiri, le coordinateur médical ivoirien de MdM : « La supervision suppose une réelle implication de notre staff. Chacun doit dépasser sa spécialité d’origine pour accompagner ou soutenir le personnel des structures de santé dans la prise en charge des patients ; mais aussi entretenir d’étroites relations avec les responsables locaux du ministère de la Santé, à qui nous remonterons les données collectées sur le terrain.»

Dans ce petit pays enclavé qui s’étire sur les rives du Mékong, les rizières fleurissent plus facilement que les dispensaires. Améliorer la qualité des soins dispensés aux femmes, fortement touchées par la fragilité du système de santé, est un défi que MdM a décidé de relever par la mise en place d’un projet pilote.
Photos : Lâm Duc Hien

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«97% des villageoises interrogées ne connaissaient aucun risque lié à la grossesse. L’éducation à la santé et la formation du personnel de santé sont donc apparues comme des priorités d’action.

AUDE
sage-femme en poste
depuis un an dans la région

Donner la vie
sans la risquer

Nang a 20 ans. Elle est venue au centre de santé pour accoucher de son deuxième enfant, un garçon. Juste après la naissance, sous un soleil de plomb, sa famille la ramène dans son village. 10 km en tracteur, le seul moyen de transport dans les rizières. Dès son arrivée, elle est accueillie par les femmes de sa famille et placée sur une paillasse au-dessus d’un feu. Selon la tradition, elle sera ainsi protégée contre les infections et les maladies. La chaleur est étouffante mais Nang ne se plaint pas, elle se repose et boit des litres d’infusion de plantes médicinales. Près d’elle une vieille femme pratique la cérémonie des vœux de bienvenue. Elle psalmodie des incantations, crache et enfin noue des bracelets blancs aux poignets et aux pieds de la mère et l’enfant en signe de protection. Nang restera une semaine ou deux sur la paillasse, suivant sa vitesse de récupération.

Outre les femmes en âge de procréer, cœur de cible de cette présentation, des hommes sont venus assister mais également plusieurs grands-mères, maillons indispensables à l’amélioration des pratiques.

«Les femmes viennent plus volontiers en consultation prénatale et je suis plus souvent appelée lors d’un accouchement. »

Tounoula
sage-femme communautaire

L’éducation à la santé, une priorité

Dans cette région du monde, qui détient l’un des taux de mortalité maternelle les plus élevés d’Asie du Sud-est avec 580* décès pour 100 000 naissances vivantes, la majeure partie des femmes et leur famille vivent en zones rurales et isolées. Ainsi dans les districts de Mounlapamok et de Soukhouma qui regroupent respectivement 50 et 62 villages, l’accès aux structures de santé reste difficile en raison de leur éloignement et de l’absence d’infrastructures routières. 90 % des villageoises accouchent donc à domicile. Afin de les inciter à venir consulter dans les centres, il était indispensable d’améliorer leurs connaissances sur les risques liés à la grossesse. Pour cela, MdM a formé dans chaque district un travailleur communautaire chargé d’organiser des sessions d’éducation à la santé.

Vong, 23 ans, se rend chaque jour dans deux villages pour donner des conseils aux femmes et leur apprendre à repérer les signes de danger. Aujourd’hui les explications débutent à Huay Yang devant une assemblée attentive d’une cinquantaine de personnes. En s’appuyant sur une série d’illustrations, un jeu de questions-réponses s’engage pendant plus d’une heure dans une ambiance joviale : « Que mangez-vous lorsque vous êtes enceintes ? Pourquoi est-il préférable d’accoucher dans un centre de santé ? Comment repérer les risques durant la grossesse ou après l’accouchement ?... », interroge Vong, appuyée dans sa démarche par Chanheung, responsable du service mère-enfant de l’hôpital de district. L’expérience de cette dernière en tant que sage-femme et sa connaissance parfaite des us et coutumes traditionnels des habitants de la région permettent d’assurer une bonne coordination des sessions d’éducation à la santé. Son rôle est complété par l’implication de près de 150 villageois volontaires formés par MdM pour assurer la promotion de la santé maternelle au sein de leur village.

Gratuité des soins maternels et formation du personnel

Bordant les rives du Mékong, se dessine, blanche et verte, la bâtisse de l’un des six centres de soins du district de Mounlapamok. Longtemps déserté par les habitants de la région, pour qui la santé est un luxe qu’ils ne peuvent s’offrir, le dispensaire de Nadee a vu son taux de fréquentation nettement augmenter en octobre 2011 avec l’instauration par MdM d’un système de « chèques-santé » permettant aux femmes enceintes d’être prises en charge gratuitement.

Et pour cause l’accouchement, quatre consultations prénatales, deux postnatales et les frais de transport jusqu’au centre de santé sont désormais remboursés à raison d’une somme forfaitaire. « MdM assure la mise en application effective d’un décret instituant la gratuité, en faisant le lien entre le ministère de la Santé et les autorités de santé de la province et en en finançant le coût dans deux districts. » souligne Isabelle, coordinatrice du programme. A cela s’ajoute le financement d’une réhabilitation légère des centres et leur approvisionnement en matériel obstétrique. « La salle d’accouchement de Nadee a été carrelée, équipée de moustiquaires et un puits creusé à une dizaine de mètres sera prochainement raccordé au lavabo du centre, » précise t-elle. Améliorer la qualité des soins impose également la formation du personnel médical à tous les niveaux du système de santé. Dans chaque dispensaire, une sage-femme communautaire sera donc, comme Tounoula, formée pendant un an à de l’école de Paksé, capitale de la province. « L’enseignement dispensé est supervisé par MdM, » indique Maëlle, coordinatrice médicale du projet. Enfin, un suivi des consultations est assuré chaque semaine au sein des centres comme de l’hôpital par un membre du personnel formé par MdM. La force de ce programme est de créer un lien entre les villageois, les centres de soins et l’hôpital en améliorant les connaissances sanitaires de chacun afin de s’inscrire dans la durée et d’élargir à terme la couverture aux jeunes enfants et le référencement vers l’hôpital.


Hélène Valls